Геморрагический инсульт (также используется внутримозговое кровоизлияние, ICH) составляет 10-15% всех случаев инсульта. Для него характерна более высокая смертность по сравнению с инфарктом головного мозга.
Начало внезапное, с появлением неврологических симптомов. У пациентов с ВЧГ чаще наблюдаются головные боли, измененное сознание, судороги, тошнота и рвота, а также чрезвычайно высокое кровяное давление, чем у пациентов с ишемическим инсультом.
Этиологические факторы:
Наиболее частой причиной ВЧГ является высокое кровяное давление. Около 20% кровоизлияний в мозг являются результатом разрыва аневризмы артерий.
Причины также включают наличие артериовенозных мальформаций, коагулопатий и, реже, васкулита, применение антикоагулянтов.
Наиболее часто поражаются таламус, скорлупа, мозжечок и ствол мозга. Образовавшаяся гематома сдавливает соседние ткани и может вызвать повышение внутричерепного давления.
Смертность чрезвычайно высока. Около 40-80% пациентов с геморрагическим инсультом умирают в течение первого месяца. Около 50% смертей регистрируются в первые 48 часов. Риск развития ВЧГ увеличивается с возрастом.
Клиника:
Симптомы различаются в зависимости от места кровотечения и размера гематомы. В отличие от инфаркта мозга, ВЧГ чаще ассоциируется с повышением внутричерепного давления - тяжелым, внезапным появлением головной боли, тошноты и рвоты, судорожным синдромом (наблюдается почти у 30%, в основном в первые 24 часа). При физикальном обследовании выявлено высокое кровяное давление, изменения сознания до комы, признаки менинго-радикулярного раздражения, отклонения в неврологическом статусе.
Кровоизлияния в полушарие проявляются церебральными и очаговыми симптомами. Очаговые симптомы проявляются центральным парезом или гемиплегией, гемигипестезией, гемианопсией и афазией с локализацией в доминантном полушарии.
Первичные стволовые кровоизлияния приводят к нарушению сознания с быстрым переходом в кому. Выявляются центральная квадриплегия, плавающие движения глазных яблок, парез зрения, респираторные и сердечно-сосудистые нарушения, гипертермия. Смертность высокая. Мозжечковые кровоизлияния характеризуются сильной головной болью, тошнотой и рвотой, головокружением, атаксией, мышечной гипотензией.
В редких случаях геморрагический инсульт может проявляться только судорогами.
Факторы риска:
Гипертония (в 60% случаев), пожилой возраст, коагулопатии, лечение антикоагулянтами, тромболитическая терапия (при остром инфаркте миокарда и остром ишемическом инсульте), артериовенозные мальформации, аневризмы, васкулит, инсульт в анамнезе.
Дифференциальная диагностика:
Требуется исключение энцефалита, менингита, опухоли головного мозга, ишемического инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА), субдуральной гематомы, субарахноидального кровоизлияния.
Лабораторные тесты:
ПКК, коагуляционный статус, ионограмма, сахар в крови, мониторинг ЭКГ
Визуальная диагностика:
Методом выбора является компьютерная томография (КТ), которая позволяет отличить ишемический инсульт от геморрагического инсульта, выявляет все внутримозговые гематомы диаметром более одного сантиметра, позволяет выявить другие возможные причины наблюдаемых симптомов. Внутримозговые гематомы визуализируются как резко разграниченная зона гиперплотности, возможно смещение желудочковой системы. Обычная магнитно-резонансная томография (МРТ) ЦНС - менее чувствительный метод выявления внутримозговых кровоизлияний, чем КТ.
Медикаментозное лечение:
1. Алгоритм ABC (Дыхательные пути, Дыхание, Циркуляция) - обеспечение проходимости дыхательных путей, стабилизация дыхательной функции и гемодинамики.
2. Поддержание нормогликемии - высокий уровень глюкозы в крови связан с неблагоприятным исходом.
3. Нормализация артериального давления - чрезвычайно высокие значения артериального давления связаны с повышенным риском повторного кровотечения и роста гематомы. Рекомендуется избегать агрессивной антигипертензивной терапии, поскольку она может нарушить церебральный кровоток. Американская кардиологическая ассоциация рекомендует использовать внутривенную антигипертензивную терапию (лабеталол, нитропруссид, эналаприл) у пациентов со средним артериальным давлением (САД)> / = 130 мм рт.
Для обеспечения адекватной церебральной перфузии САД должно поддерживаться на уровне выше 70-90 мм рт. При артериальной гипотензии (систолическое давление ниже 90 мм рт. Ст.) Может потребоваться прием сосудосуживающих препаратов (дофамин).
4. Лечение повышенного внутримозгового давления - определяется как внутричерепное давление выше 20 мм рт. Ст., Продолжающееся более пяти минут. Маннитол 20% 0,25-0,50 г / кг каждые четыре часа в течение максимум пяти дней с фуросемидом. Кортикостероидов следует избегать из-за риска возможных побочных эффектов и отсутствия выраженного положительного терапевтического эффекта после их приема. Гипервентиляция - снижение pCO2 до 30-35 мм рт.ст. снижает вероятность повышения внутримозгового давления на 25-30%. Высокое внутричерепное давление, которое не реагирует на гипервентиляцию, является предиктором неблагоприятного клинического исхода.
5. На сегодняшний день не создано эффективного лечения геморрагических инсультов. Данные нескольких исследований показывают, что использование кровоостанавливающих средств может иметь некоторый положительный эффект. Также изучаются терапевтические возможности использования рекомбинантных факторов VII * и VIII.